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Padrão socioeconômico do vaping pelo tabagismo entre adultos e jovens do Reino Unido

O tabagismo contribui significativamente para as desigualdades socioeconômicas em saúde. O vaping conquistou muito interesse como uma alternativa menos prejudicial ao tabagismo, mas pode ser prejudicial em relação ao não-fumante. Examinar as desigualdades no vaping pelo status de fumar pode oferecer insights sobre os possíveis impactos do vaping nas desigualdades socioeconômicas em saúde.

Métodos

Os dados foram de 3291 jovens (entre 10 e 15 anos) e 35.367 adultos (com mais de 16 anos) da onda 7 (2015–17) do Estudo Longitudinal do Agregado Familiar do Reino Unido. Para ajustar os vieses que poderiam ser introduzidos estratificando o status de fumantes, modelos estruturais marginais foram usados ​​para estimar efeitos diretos controlados de um índice de desvantagem socioeconômica (incorporando educação familiar, ocupação e renda) ao vaping pelo status de fumantes (entre adultos e idosos). juventude), ajustando para fatores de confusão relevantes e para a seleção em estados de fumantes. Também estimamos efeitos diretos controlados da desvantagem socioeconômica em ser um ex-fumante pelo status de vaping (entre adultos que nunca fumaram; n  = 18.128).

Resultados

A desvantagem socioeconômica foi associada ao vaping entre jovens que nunca fumaram (OR para um aumento unitário no índice socioeconômico: 1,17; 95%: 1,03-1,34) e entre adultos ex-fumantes (OR: 1,17; IC95%: 1,09-1,26) , com pouca ou nenhuma associação entre adultos que nunca fumaram (OR: 0,98; IC95%: 0,91-1,07) e tabagismo atual (OR: 1,00; IC95%: 0,93-1,07). A desvantagem socioeconômica também foi associada a chances reduzidas de ser ex-fumante entre os adultos fumantes, mas essa associação foi moderadamente mais fraca entre os que vomitaram (OR: 0,88; IC 95%: 0,82–0,95) do que aqueles que não ( : 0,82; IC95%: 0,80-0,84; valor p para diferença = 0,081).

Conclusões

As desigualdades no vaping entre jovens e ex-fumantes adultos que nunca fumam sugerem potencial para aumentar as desigualdades na saúde, enquanto desigualdades mais fracas na cessação do tabagismo entre os adultos indicam que os cigarros eletrônicos podem ajudar a diminuir as desigualdades. Mais pesquisas são necessárias para entender o equilíbrio desses possíveis impactos opostos e como todos os benefícios podem ser maximizados enquanto protegem os vulneráveis.

fundo

O uso de cigarros eletrônicos (e-cigarros) aumentou vertiginosamente no Reino Unido a partir de 2011, antes recentemente do platô com aproximadamente 6% dos adultos atualmente usando-os. Embora as conseqüências para a saúde do uso prolongado de cigarro eletrônico (ou vaping) sejam amplamente desconhecidas, a opinião de especialistas considera o vaping como substancialmente menos prejudicial do que o fumo. Evidências crescentes apóiam essa visão e que o vaping pode ajudar a parar de fumar No entanto, permanecem preocupações, particularmente em relação aos riscos de vaping, introduzindo os jovens no uso de nicotina e cigarro, embora até agora o vaping regular (pelo menos semanalmente) por jovens no Reino Unido seja raro. .

As implicações dos cigarros eletrônicos nas desigualdades socioeconômicas no tabagismo e, portanto, na saúde têm recebido atenção limitada. Uma revisão recente encontrou desigualdades socioeconômicas na conscientização e no uso (sempre ou atual) de cigarros eletrônicos, mas os resultados foram muito variados, com alguns estudos, especialmente aqueles classificados como de melhor qualidade, sugerindo maior conscientização e uso em renda mais alta, grupos com melhor escolaridade, mas outros acham o contrário, ou nenhuma diferença clara. Uma possível razão para achados inconsistentes pode ser a consideração variável do status de fumantes, com alguns estudos focando a população em geral, outros estratificando o status de fumantes, e outros focados apenas em fumantes atuais ou antigos.

A estratificação pelo status de fumar é fundamental para entender os possíveis impactos dos cigarros eletrônicos nas desigualdades na saúde, pois as conclusões dependerão de como o vaping interage com o comportamento de fumar. A Tabela identifica seis grupos com base no uso do cigarro eletrônico e do cigarro e que usamos para análise neste artigo. Fumar entre os que nunca fumam representa um potencial problema de saúde pública: ‘mais seguro que fumar’ pode não ser a mesma coisa que ‘seguro’ O vaping entre jovens que nunca fumaram pode ser especialmente preocupante, pois o vício em nicotina estabelecido nesta fase da vida pode ser duradouro, aumentando potencialmente a probabilidade de uso de cigarros ao longo da vida e / ou risco de distúrbios psiquiátricos, uso futuro de substâncias e má cognição tardia . Se o vaping é mais provável entre os fumantes desfavorecidos, isso pode indicar um aumento potencial das desigualdades na saúde (a menos que o vaping substitua e não leve ao consumo de cigarros).

Talvez o mais importante seja o fato de que o manejo da dependência da nicotina apenas com cigarros eletrônicos (por exemplo, vaping entre ex-fumantes) provavelmente seja substancialmente menos prejudicial do que com o tabagismo, e o vaping por ex-fumantes pode frequentemente representar substituição intencional de cigarros por cigarros eletrônicos por motivos de saúde. Também pode haver outros motivos para a troca, como preço relativo, preferência ou diferenças na regulamentação quanto ao local onde o comportamento é permitido. Ex-fumantes vaping também podem incluir ex-fumantes de longa data que retornaram à nicotina com cigarros eletrônicos, talvez em vez de recidivar.

Historicamente, indivíduos mais favorecidos têm tido mais sucesso na cessação do tabagismo do que aqueles que são mais desfavorecidos, mas essa desigualdade diminuiu nos últimos anos e os cigarros eletrônicos foram sugeridos por outros como uma possível explicação para essa tendência. Assim, embora possamos esperar desigualdades quanto ao fato de os fumantes pararem de fumar, uma questão-chave é se as desigualdades no status de ex-fumantes são menores com vaping do que sem. Esse padrão indicaria um potencial para os cigarros eletrônicos reduzirem as desigualdades no fumo (e, portanto, na saúde). No entanto, fumar em vez de fumar ainda pode trazer algum risco residual à saúde em relação ao uso de nenhum deles, o padrão socioeconômico do vaping entre ex-fumantes ainda pode representar algum potencial residual para ampliar as desigualdades na saúde.

O vaping entre os fumantes atuais provavelmente indica algum interesse em parar e / ou se preocupar com os riscos à saúde associados ao tabagismo (talvez menos entre os jovens, onde pode apenas indicar uma propensão geral a comportamentos experimentais ou de risco). Embora o uso duplo de cigarros eletrônicos e cigarros possa ser motivado pela redução de danos, há poucas evidências de que o uso duplo seja mais saudável do que apenas fumar (já que o uso duplo ainda inclui fumar, mesmo que reduz o número de cigarros fumados) Usuários duplos podem representar um grupo alvo principal que pode ser passível de intervenções para ajudar a parar de fumar (por exemplo, mudando apenas para o vaping, ou usando o vaping como um passo para a interrupção completa do uso de nicotina). Compreender o padrão social de vaping entre os fumantes atuais pode ajudar a entender os impactos potenciais de intervenções direcionadas de uso duplo sobre as desigualdades no tabagismo.

No entanto, embora a estratificação pelo status de fumar seja importante para interpretações das desigualdades no vaping, a estratificação também pode introduzir um fenômeno conhecido como viés de colisão, que pode surgir quando o condicionamento de uma variável é determinada tanto pela exposição de interesse quanto por vapores. outras variáveis ​​que determinam o resultado de interesse, mostrando a posição socioeconômica (SEP) como determinante do vaping, com potenciais fatores de confusão (primários) e o tabagismo como mediador, ou seja, é determinado pelo SEP e, por sua vez, pode determinar o vaping. A linha tracejada indica que o efeito do SEP no vaping pode diferir pelo status de fumar. O viés do colisor pode surgir se houver fatores de confusão sobre o efeito do tabagismo no vaping (fatores de confusão intermediários indicados no diagrama), como histórias individuais sobre o tabagismo ou uso / tabagismo dos pais (para jovens). Como o fumo é determinado pelo SEP e pelos fatores de confusão intermediários, a estratificação (ou o condicionamento) induz uma associação espúria entre o SEP e os fatores de confusão intermediários e pode influenciar as estimativas de associação entre SEP e vaping. Se não houvesse relação causal entre o SEP e os fatores de confusão intermediários, o ajuste para estes em análises estratificadas seria suficiente. No entanto, se algum dos fatores de confusão intermediários também for determinado pelo SEP,  (eles não precisam ser todos determinados pelo SEP), o ajuste para eles em análises estratificadas removerá parte do efeito do interesse, enquanto a estratificação sem ajuste induzirá o viés do colisor e as estimativas serão tendenciosas de qualquer maneira. Nessas circunstâncias, modelos estruturais marginais podem ser usados ​​para estimar efeitos diretos controlados (CDEs) dentro dos estratos do tabagismo (assumindo que não haja confusão não medida).

Assim, nosso trabalho, com base em uma pesquisa representativa do Reino Unido, utiliza modelos estruturais marginais para estimar as desigualdades socioeconômicas na cessação de vaping e tabagismo.

Métodos

Amostra

Os entrevistados eram da 7ª Onda de Entendimento da Sociedade: o Estudo Longitudinal das Famílias do Reino Unido, uma pesquisa de painel familiar que realiza entrevistas anuais com residentes de famílias britânicas . A pesquisa é baseada em uma amostra estratificada, agrupada e de probabilidade igual de endereços residenciais do Reino Unido, com amostras de reforço para grupos étnicos minoritários adicionadas nas ondas 1 e 6 (a amostra da Irlanda do Norte não foi agrupada). O trabalho de campo foi realizado entre janeiro de 2015 e maio de 2017. O fluxograma mostra como as amostras analíticas foram obtidas: 41.926 indivíduos adultos (16 anos ou mais) responderam (70,9% dos elegíveis). Jovens de 10 a 15 anos em domicílios respondentes também foram elegíveis e 3635 responderam a questionários (80,2% dos elegíveis). Todas as análises foram realizadas no Mplus 8 e aplicou a ponderação para ajustar o design da pesquisa e a não resposta, para ser representativa da população do Reino Unido (embora isso excluísse 6559 adultos e 344 jovens sem pesos válidos para a pesquisa). A imputação múltipla foi aplicada para incluir todos os entrevistados com pesos válidos , e 93,2% dos adultos e 72,1% dos jovens com pesos válidos possuíam dados completos sobre todas as variáveis ​​de análise. A imputação múltipla foi conduzida com um modelo irrestrito de todas as variáveis ​​de análise (isto é, permitindo que cada variável preveja todas as outras) e os resultados foram calculados em média em 25 conjuntos de dados imputados usando as regras de Rubin.

Medidas

O vaping para adultos e jovens foi classificado por respostas sim ou não à pergunta: “Você usa cigarro eletrônico (e-cigarros)?” que é interpretado como representando vaping atual, embora isso possa incluir qualquer coisa, desde vaping regular a não frequente. Em relação aos cigarros tradicionais, os entrevistados relataram como fumantes atuais, ex ou nunca fumantes. Devido à baixa prevalência de tabagismo, os jovens foram codificados como fumantes nunca ou nunca.

O SEP foi representado por um índice construído a partir de três medidas: escolaridade, status ocupacional e renda líquida, com base em medidas domésticas. O nível educacional mais alto foi codificado: grau ou superior; Nível A ou equivalente; Certificado Geral de Ensino Secundário (GCSE) ou equivalente; ou nenhuma qualificação. O status ocupacional foi codificado usando a Classificação Socioeconômica Nacional de Estatísticas do Reino Unido (NS-SEC) como: gerencial ou profissional; intermediário; rotina; ou não empregado. A ocupação / nível educacional mais vantajoso foi usada em famílias de casais. A renda líquida das famílias foi equivalente à composição das famílias e dividida em quartis. Cada uma dessas três variáveis ​​foi codificada de 0 a 3 (mais vantajosa – menos vantajosa) e depois resumida em um índice que varia de 0 a 9 (com pontuações mais altas representando maior desvantagem).

Variáveis ​​potenciais de confusão foram medidas da seguinte forma. O sexo era binário codificado como masculino ou feminino. A idade foi agrupada em cinco categorias para adultos (16-24, 25-34, 35-54, 55-74, 75+ anos) e categorizada por ano único para jovens. A etnia foi autorreferida e codificada em binário (White UK vs minoria étnica). Os adultos foram codificados como vivendo com um cônjuge ou companheiro ou solteiro e vivendo com ou sem filhos (de 0 a 15 anos) no domicílio. Para os jovens, a estrutura familiar foi codificada como tendo um casal ou pais solteiros. Incluímos um indicador do país do Reino Unido (Inglaterra, País de Gales, Escócia, Irlanda do Norte) e uma medida contínua da data da entrevista (pois houve pequenas tendências temporais no vaping durante o período do trabalho de campo). Para a análise da juventude, o tabagismo e o vaping dos pais foram codificados de acordo com o maior nível de uso de ambos os pais.

análise estatística

Inicialmente, para cada questão, relatamos a associação observada não ajustada entre cada exposição e o resultado de interesse. Em seguida, empregamos modelos estruturais marginais para fornecer estimativas de efeito que são ajustadas para a confusão observada. Esse procedimento emprega pesos de propensão com o objetivo de equilibrar fatores de confusão entre os níveis de exposição, mas apenas na medida em que qualquer desequilíbrio nos fatores de confusão não seja causado pela exposição. Assim, começamos com modelos preparatórios que preveem a exposição de interesse (SEP) e a exposição intermediária (status de fumantes) e usamos probabilidades previstas para criar pesos de análise que são empregados para ajustar nossas estimativas dos efeitos das exposições sobre os resultados. Quadro especifica como as amostras e variáveis ​​de análise são usadas para cada questão de pesquisa. Para cada questão, começamos com a estimativa de dois modelos preparatórios de regressão logística ordinal que prevêem SEP (a exposição), um com e outro sem ajuste para os principais fatores de confusão. Um peso de exposição foi calculado dividindo a probabilidade prevista do valor de SEP observado de cada indivíduo do modelo sem fatores de confusão pelo do modelo com fatores de confusão.

Para a questão de pesquisa 1 sobre vaping juvenil, outros modelos de regressão logística preparatória foram utilizados para prever se os jovens já fumaram, um baseado apenas no SEP e outro baseado no SEP e outro no SEP e nos fatores de confusão primários e intermediários adicionais. Sexo e idade não foram considerados prováveis ​​determinantes do PES doméstico para jovens e, portanto, foram incluídos apenas como fatores de confusão intermediários. Um peso de exposição intermediário foi calculado dividindo-se a probabilidade prevista do status de tabagismo observado de um indivíduo do modelo com base apenas no SEP pelo do modelo com todos os fatores de confusão. Esse peso intermediário de exposição foi multiplicado junto com o primeiro peso de exposição (e os pesos do design da pesquisa / não resposta) para criar um peso final de análise, projetado para remover a confusão observada, mas evitar o viés do colisor. As estimativas de interesse, Os CDEs do SEP em vaping foram então obtidos por meio de uma regressão logística incluindo apenas o SEP, sempre fumando e sua interação, ponderada pelo peso da análise. Para apresentação, os coeficientes de SEP e sua interação com o tabagismo foram combinados para obter estimativas de SEP nos estratos de tabagismo. Assim, no modelo final, os pesos da análise equilibram as diferenças nos fatores de confusão nos estratos de tabagismo que não são causados ​​pelo SEP.

Para a questão de pesquisa 2, uma abordagem semelhante foi usada, mas exigiu uma etapa adicional, para obter um peso intermediário extra, porque o tabagismo anterior só ocorreria entre os fumantes e a probabilidade zero de nunca fumar é problemático para a ponderação. Após o cálculo dos pesos de exposição, estimamos dois modelos de regressão logística que predizem sempre fumar, um baseado apenas no SEP e outro baseado no SEP e em todos os principais fatores de confusão. O primeiro peso intermediário foi calculado dividindo-se a probabilidade prevista do nível real de fumantes dos entrevistados (sempre versus nunca) do primeiro modelo pelo do segundo modelo. Em seguida, estimamos mais dois modelos de regressão logística que prevêem o tabagismo atual entre fumantes, um baseado apenas no SEP e o segundo no SEP e nos fatores de confusão primários e intermediários. O segundo peso intermediário foi calculado para sempre fumantes dividindo a probabilidade prevista de seu status de fumante observado do primeiro desses modelos pela do segundo. Para nunca fumantes, este segundo peso intermediário foi definido como 1. O peso da análise foi calculado multiplicando o peso de exposição juntamente com os dois pesos intermediários (e o design da pesquisa / pesos sem resposta). Os CDEs do SEP em vaping foram estimados com uma regressão logística ponderada (usando o peso da análise) de vaping em SEP, status de tabagismo e sua interação. Novamente, para apresentação, os coeficientes de SEP e sua interação com o status de fumar foram combinados para obter estimativas para SEP nos estratos de fumo. Como acima, os pesos equilibram as diferenças nos fatores de confusão nos estratos de fumar que não são causados ​​pelo SEP.

Para a questão de pesquisa 3, o processo acima foi repetido, exceto que o segundo peso intermediário foi calculado a partir de modelos que predizem o status de vaping entre os fumantes, e a análise final foi uma regressão logística ponderada do status de não fumante no SEP, vaping e sua interação entre sempre fumantes (já que todos os que nunca fumam são não fumantes). Assim, os pesos têm como objetivo equilibrar as diferenças de fatores de confusão entre os fumantes que fumam e os que não fumam que não são causados ​​pelo SEP.

As razões de chances (OR) para o SEP representam o aumento adicional do risco por unidade no índice de desvantagem socioeconômica (ou seja, a diferença média entre uma categoria socioeconômica e a próxima mais vantajosa). Os erros padrão dos modelos de regressão logística ponderada foram ajustados para agrupar os entrevistados nas famílias, a fim de calcular intervalos de confiança apropriados de 95% para os efeitos do SEP. Realizamos análises de sensibilidade com pesos truncados no percentil 95 para verificar se os resultados dependiam de pesos extremos em um pequeno número de casos.

OMS x coronavírus: por que não pode lidar com a pandemia

Atacada por Trump e ignorada por muitos de seus membros mais poderosos, a Organização Mundial da Saúde está enfrentando uma grande crise – exatamente no momento em que mais precisamos dela. Por Stephen Buranyide Stephen Buranyipublicado emSex 10 Abr 2020 06.00 BST

Se, como eu, você esteve confinado em sua casa, colado às notícias e com uma ansiedade cada vez maior sobre o estado do mundo, provavelmente se familiarizou com a visão do diretor geral da Organização Mundial da Saúde, Tedros Adhanom Ghebreyesus, e seus diários de imprensa diários. Tedros, como é conhecido, é uma presença calmante no meio da crise. Ladeado por um elenco internacional de cientistas, ele sempre parece confiante de que, se tivermos esperança, ouvirmos os especialistas e nos reunirmos, conseguiremos superar isso.

Observando esse espetáculo tranquilizador, é possível imaginar um mundo em que cada nação respeite a autoridade da OMS, siga seus conselhos e permita coordenar o fluxo de informações, recursos e equipamentos médicos através das fronteiras nacionais para as áreas de maior necessidade.

Esse não é o mundo em que vivemos. “A OMS realmente estragou tudo. Por alguma razão, financiada em grande parte pelos Estados Unidos, mas muito centrada na China ”, twittou Donald Trump em 7 de abril, resumindo apenas uma das muitas linhas de crítica que a OMS está enfrentando atualmente. Não é apenas Trump – mesmo alguns dos apoiadores da OMS no governo, academia e ONGs argumentam que desde o início da crise do coronavírus, ele cedeu a agressores nacionalistas, elogiou as medidas draconianas de quarentena e falhou em proteger a ordem internacional liberal da qual é um ponto de partida. “Você tem uma situação em que parece que a OMS não quer exercer sua autoridade”, disse David Fidler, pesquisador em saúde global do Conselho de Relações Exteriores e consultor regular da OMS.

Enquanto isso, a OMS está desesperadamente lutando para que seus 194 estados membros sigam suas orientações. Os líderes da OMS estão “muito frustrados”, disse John MacKenzie, virologista e consultor do comitê de emergência da OMS . “As mensagens são altas e claras, e algumas desconsideram os avisos. Os EUA fizeram em grande parte, o Reino Unido em grande parte.

Em 11 de março, no dia em que Tedros declarou o coronavírus uma pandemia, ele falou sombriamente de “níveis alarmantes de inação” de muitos países. Pressionado por jornalistas para nomeá-los, Mike Ryan, o médico irlandês de trauma que geralmente lidera a resposta ao Covid-19 da OMS, reclamou. “Você sabe quem você é”, disse ele, acrescentando que “não criticamos nossos Estados membros em público”.

Donald Trump em uma reunião da força-tarefa sobre coronavírus na Casa Branca em 8 de abril de 2020 em Washington, DC.

Donald Trump em um briefing da força-tarefa sobre coronavírus na Casa Branca. Fotografia: Chip Somodevilla / Getty Images

Há uma razão simples para isso. Apesar de toda a responsabilidade da OMS, ela tem pouco poder. Ao contrário de organismos internacionais como a Organização Mundial do Comércio, a OMS, que é um órgão especializado da ONU, não tem capacidade de vincular ou sancionar seus membros. Seu orçamento operacional anual, cerca de US $ 2 bilhões em 2019, é menor que o de muitos hospitais universitários e se divide entre uma variedade estonteante de projetos de pesquisa e saúde pública. A OMS é menos como um general militar ou líder eleito com um mandato forte e mais como um treinador de esportes mal remunerado, cauteloso em “perder o camarim”, que só consegue seguir seu caminho charmoso, rastejando, persuadindo e ocasionalmente pedindo aos jogadores fazer o que eles dizem.

A OMS “foi drenada de poder e recursos”, disse Richard Horton, editor da influente revista médica The Lancet. “Sua autoridade e capacidade de coordenação são fracas. Sua capacidade de direcionar uma resposta internacional a uma epidemia com risco de vida é inexistente. ”

Ao mesmo tempo, a ordem internacional em que a OMS se apodrece está se desgastando, à medida que o nacionalismo agressivo se normaliza em todo o mundo. “Todas as regras anteriores sobre normas globais, saúde pública e compreensão do que é esperado em termos de surto desmoronaram”, disse Lawrence Gostin, diretor do Centro Colaborador da OMS sobre Direito Nacional e Global da Saúde. “Nenhum de nós sabe onde isso está levando.”


A OMS nasceu durante o momento do internacionalismo esperançoso que se seguiu ao caos da segunda guerra mundial. A idéia de colaboração global no combate a doenças não era nova – no século 19, nas Conferências Sanitárias Internacionais periódicas, os países tinham procedimentos de quarentena padronizados para cólera e febre amarela – mas a constituição da OMS, adotada em 1948, previa uma missão global muito maior, nada menos do que “a obtenção por todas as pessoas dos mais altos níveis possíveis de saúde”.

Uma das histórias de sucesso favoritas da OMS é o papel que desempenhou na eliminação da varíola, uma doença que ainda matava milhões a cada ano nos anos 50, apesar da existência de uma vacina. Embora a OMS tenha trabalhado na pesquisa de imunização, seu papel mais vital era organizacional e diplomático. Em 1959, convenceu a União Soviética a fabricar 25 milhões de doses de vacina, que a OMS distribuiria. Para não ficar para trás, os EUA doaram milhões de dólares para programas de vacinação, diretamente e através da OMS. No final dos anos 60, todas as nações da ONU estavam enviando um relatório semanal detalhado à sede da OMS sobre o número de casos de varíola e o progresso recente. E em 1979, a OMS declarou erradicada a varíola, a primeira da história mundial. A OMS não forneceu mais dinheiro, imunizou a maioria das pessoas ou inventou tecnologias importantes, como aagulha bifurcada , mas é difícil imaginar que a varíola tenha sido derrotada sem ela.

Cartazes do chefe da OMS, Tedros Adhanom, em São Paulo, Brasil, na semana passada.

Cartazes do chefe da OMS, Tedros Adhanom, em São Paulo, Brasil, na semana passada. Foto: Fernando Bizerra Jr / EPA

Se a história da erradicação da varíola mostra que a OMS age como um ministério internacional da saúde pública, ela não explica sua posição atual como um serviço de emergência, pesquisando o mundo em busca de surtos de doenças e entrando em ação para contê-los. Essa é uma adição mais recente ao seu portfólio, que ocorreu após um período, nos anos 80 e 90, quando a OMS parecia estar perdendo seu dinamismo anterior. As doenças que foram parcialmente criadas para tratar – varíola, febre amarela e peste – foram erradicadas ou estavam em declínio e demorou a identificar novas ameaças, como o HIV / Aids. Sob a liderança do Dr. Hiroshi Nakajima, de 1988 a 1998, a organização estagnou e alguns Estados membros se queixaram de má administração e suposta corrupção mesquinha.

Duas coisas aconteceram na virada do século que moldariam a OMS que agora vemos enfrentar a crise do Covid-19. Em 1998, o ex-primeiro ministro inflamado da Noruega, Dr. Gro Harlem Brundtland, foi eleito diretor geral. E em 2002, um agricultor na província de Guangdong na China ficou doente com uma doença respiratória mortal, nunca antes vista, que rapidamente se espalhou entre os funcionários do hospital que o haviam tratado e se tornou a primeira pandemia do recém-globalizado século 21: um que surgiu repentinamente, não teve tratamento ou cura e se espalhou com a velocidade e o alcance dos negócios internacionais.


Devido à ampla estrutura da OMS, mandato vago e dependência da diplomacia, seu diretor-geral detém imenso poder para moldá-la. Mesmo antes de assumir o papel, Brundtland estava à vontade no cenário mundial. “Eu já era um líder político e estava acostumado a esse tipo de autoridade”, ela me disse. Como sua amiga Kofi Annan, a líder carismática da ONU, Brundtland acreditava que os organismos internacionais deveriam estar preparados para liderar quando necessário, em vez de serem mandados por nações poderosas. “Se o trabalho é direcionar e coordenar a saúde global, não se trata do que um ou vários governos solicitam que você faça”, ela disse. “Estamos trabalhando pela humanidade.”Propaganda

Brundtland pressionou a OMS a usar seus contatos locais, canais diplomáticos e a Internet emergente para localizar possíveis surtos, o que tornou a organização menos dependente dos governos nacionais para obter informações. Em apenas alguns anos, essa estratégia provou seu valor. Em novembro de 2002, quando o governo chinês tomou conhecimento dos primeiros casos de uma nova doença respiratória, mais tarde denominada Sars, não alertou a OMS. Mas, como parte da nova abordagem de Brundtland, a equipe da OMS estava monitorando os fóruns médicos chineses e a mídia de qualquer maneira e estava ciente do que se pensava ser um surto de pneumonia atípica. Somando suas suspeitas, em 10 de fevereiro de 2003, David Heymann, que era então diretor executivo do cluster de doenças transmissíveis da OMS, recebeu um e-mail do filho de um ex-funcionário da OMS na China avisando sobre uma “doença contagiosa estranha” que já havia matado 100 pessoas, mas que “não foi permitido que o público soubesse”. A OMS levou as informações que tinha para a China, que fez seu primeiro relatório oficial à OMS no dia seguinte.

O diretor-geral da OMS, Gro Harlem Brundtland (centro), dá imunização contra a poliomielite a um garoto em Nova Délhi em janeiro de 2000.

O diretor-geral da OMS, Gro Harlem Brundtland (centro), dá imunização contra a poliomielite a um garoto de Nova Délhi em janeiro de 2000. Fotografia: John Mcconnico / AP

Embora a OMS não tivesse poderes formais para monitorar e censurar seus membros, Brundtland não tinha vergonha de fazê-lo. Nos meses seguintes, ela acusaria a China de reter informações, alegando que o surto poderia ter sido contido “se a OMS tivesse sido capaz de ajudar em um estágio anterior” e exortando os chineses a “nos deixar entrar o mais rápido possível!” Com uma velocidade notável, a China ficou alinhada e compartilhou seus dados com a OMS. “Depois de suas declarações à China, nenhum outro país hesitou”, disse Heymann.

Em março de 2003, quando a doença se espalhou – atingindo Hong Kong, Vietnã e depois o Canadá – pela primeira vez em sua história, a OMS emitiu pareceres contra viajar para as áreas afetadas. (Antes disso, a decisão de aconselhar sobre viagens sempre fora deixada para os Estados membros.) Apesar de não terem poderes formais para aterrar os aviões, as medidas funcionaram. “Passageiros e voos caíram drasticamente assim que emitimos as recomendações”, disse Heymann.

A abordagem de Brundtland nem sempre foi popular, e algumas foram substituídas por essa nova OMS. “Não era apenas a China”, disse Brundtland. “O prefeito de Toronto [Mel Lastman] viajou para Genebra para nos dizer que aceitamos a recomendação de viagem – enquanto, ao mesmo tempo, ele não estava contendo o surto. Ele tinha pessoas com Sars andando pelo metrô, sem rastreamento de contato, sem acompanhamento. Ele não podia aceitar que estávamos dizendo a ele o que fazer!

A resposta da OMS a Sars foi considerada um enorme sucesso. Menos de 1.000 pessoas em todo o mundo morreram da doença, apesar de atingir um total de 26 países. A pandemia foi derrotada não com vacinas ou medicamentos, mas com NPIs, ou “intervenções não farmacêuticas” na linguagem da OMS: avisos de viagem, rastreamento, teste e isolamento de casos, e uma enorme operação de coleta de informações em vários países, tudo isso possibilitado por a disposição da OMS de exercer a autoridade que, de certa forma, havia criado simplesmente falando da existência. “Brundtland fez coisas que a OMS não tinha autoridade para fazer. Ela acabou de fazer isso – disse Fidler. “Ela meio que usou Sars como uma maneira de testar algumas mudanças muito radicais.”

“Depois de Sars, a posição da OMS era essencialmente: isso foi ótimo, vamos formalizá-la”, disse Clare Wenham, professora de política global de saúde da LSE. Em 2005, a OMS elaborou uma nova versão do Regulamento Sanitário Internacional (RSI), o documento jurídico central ao qual todos os estados membros estão vinculados. Segundo Fidler, o RSI atualizado, que está em vigor até hoje, é um documento radical. Solicita a seus membros que se preparem para as ameaças à saúde pública, de acordo com os padrões estabelecidos pela OMS, e relatem quaisquer surtos e todos os desenvolvimentos subseqüentes. Também permite que a OMS declare uma emergência de saúde pública de interesse internacional (ou PHEIC, pronunciado, incrivelmente, “falso”), usando suas próprias informações, sobre a objeção de qualquer país. Durante uma emergência, espera-se que os países assumam a liderança das diretrizes da OMS e relatem quaisquer desvios à organização. Todos esses requisitos, exceto os relatórios de surtos, eram novos.Advertisement

Mas o documento não chegou a dar poder real à OMS se os estados se recusarem a cumprir. “A OMS não é a OTAN, não é o conselho de segurança”, disse Gian Luca Burci, consultor jurídico da OMS até 2018. Os EUA, que se fixaram no bioterrorismo após o 11 de setembro, apoiaram a concessão de à organização alguns poderes ampliados, mas oposição do Brasil, Rússia, Índia e China, que desconfiavam da influência americana. Havia uma relutância geral em entregar mais poder a uma organização internacional. “Os membros da OMS ficaram satisfeitos com as ações tomadas durante a Sars, mas definitivamente houve uma sensação posterior de ‘E se fôssemos nós na China?'”, Explicou Catherine Worsnop, professora da Escola de Políticas Públicas da Universidade de Maryland. . Em resumo: obrigado por interromper a pandemia, mas não queremos que nos digam o que fazer.


Se a OMS às vezes parecia fraca ou hesitante – muito parecida com a de Brundtland – ao lidar com a crise do coronavírus, isso se deve em parte a suas experiências contundentes na última década. A partir de 2009, a OMS enfrentou condenações da imprensa e da comunidade internacional por lidar com crises sucessivas, durante toda uma década em que a ordem financeira e diplomática que a sustentava começou a desmoronar.

Primeiro, houve o surto de H1N1, ou “gripe suína”. O novo vírus influenza foi descoberto no México em março de 2009 e, em junho, quando a OMS declarou uma pandemia, havia mais de 28.000 casos em 74 países. No ano seguinte, a OMS coordenou a resposta global – menos agressivamente do que durante Sars – e, em 10 de agosto de 2010, declarou a pandemia encerrada. Quase imediatamente, a abordagem da OMS foi examinada. O número de mortes – 18.500 mortes confirmadas em todo o mundo – foi muito menor do que o inicialmente esperado, principalmente porque a doença atingiu mais de 200 países. “De repente, há pessoas dizendo: ‘Espere um pouco, você realmente chorou lobo por isso'”, diz Wenham. A mídia e vários políticos europeus de destaque exigiram indagações sobre se a OMS havia tocado o alarme por engano,

Até hoje, as opiniões estão divididas sobre se o H1N1 foi uma crise ou um alarme falso. “A OMS sempre corre o risco de ser criticada por fazer muito ou pouco”, disse Keiji Fukuda, ex-diretor geral assistente da OMS que liderou a resposta ao H1N1. A maioria dos ex-funcionários e acadêmicos da OMS com quem conversei concordou, propondo uma versão do seguinte como uma lei de ferro da saúde pública: aja devagar e você será criticado por não interromper as mortes evitáveis; aja de forma agressiva e interrompa um surto antes que se torne grave, e você será acusado de ter exagerado. (Afinal, no último caso, nada de ruim aconteceu, então qual foi o grande problema em primeiro lugar?)Advertisement

Fidler, que em grande parte aprova a ação rápida da OMS durante o H1N1, acredita que a reação levou a OMS, que estava então sob o comando da diretora geral Margaret Chan, a ficar muito hesitante em pedir por ações no futuro. Foi um período em que as consequências da crise financeira de 2008 também começaram a afetar seu orçamento. “Houve um grande déficit de financiamento”, disse Andrew Cassels, diretor de estratégia da OMS entre 2008 e 2013. “Cortes feitos nos programas de resposta a emergências, cortes de pessoal”. O déficit de financiamento foi de quase US $ 300 milhões em 2012. Escritórios inteiros foram fechados, incluindo uma equipe de cientistas sociais trabalhando em resposta a uma pandemia.

Funcionários da OMS treinam enfermeiras para usar equipamentos de proteção em Freetown, Serra Leoa durante o surto de ebola de 2014.

Funcionários da OMS treinam enfermeiras para usar equipamentos de proteção em Freetown, Serra Leoa durante o surto de ebola de 2014. Foto: Michael Duff / AP

Quando o surto de Ebola atingiu a África Ocidental em 2014, a combinação da maior cautela da OMS e do orçamento reduzido resultou em desastre. Em contraste com a pandemia anterior, desta vez a OMS demorou a agir e percebeu-se amplamente que havia perdido o controle da situação. No final, os EUA e várias outras nações enviaram mais de 5.000 militares a pedido dos países afetados, e um comitê ad hoc da ONU foi criado para assumir as responsabilidades da OMS. O surto acabou matando 11.310 pessoas, a grande maioria em apenas três países – Guiné, Libéria e Serra Leoa – paralisando seus sistemas de saúde por meses e causando pânico em todo o mundo. Cientistas de destaque consideraram a resposta da OMS um “fracasso flagrante”.

Grande parte da culpa recaiu sobre a própria Chan. Ela parecia chocada, enfatizando à imprensa que a OMS era um órgão consultivo técnico e que eram os governos nacionais que tinham a responsabilidade final pela saúde de seus cidadãos. “Ela queria que a OMS fosse uma agência apolítica – mais como suporte técnico. Havia uma hesitação lá para empurrar todos os poderes da OMS ”, disse Sara Davies, professora de saúde global da Griffith University, na Austrália.Advertisement

A cultura proativa e arrojada estabelecida após Sars aparentemente desapareceu. Fidler acredita que, ao adiar a chamada Ebola de emergência e, assim, deixar de organizar uma resposta internacional em um momento crucial, a liderança da OMS mostrou que “não acreditavam mais em sua autoridade”.


hoje, sob Tedros, a OMS se encontra em território desconhecido. Além de enfrentar de longe a maior pandemia de sua história, também precisa se defender das nações das quais mais depende. “Nos meus mais de 25 anos de trabalho em questões de saúde global, não consigo me lembrar do líder de um país desenvolvido proeminente que ameaça punir a OMS da maneira que o presidente Trump fez”, disse Fidler, referindo-se à recente conferência de imprensa na qual Trump sugeriu colocar “Um poder muito poderoso” sobre as contribuições dos EUA à OMS. Na mesma conferência de imprensa, Trump acusou a OMS de ocultar informações, sendo muito lenta para reagir ao vírus e, acima de tudo, mostrando favoritismo em relação à China.

Desde o início da crise, Tedros tem sido repetidamente acusado de ser leve com a China. O senador Marco Rubio disse recentemente à Fox News que o governo chinês “usou a OMS para enganar o mundo” e afirmou que a OMS “é cúmplice ou perigosamente incompetente”. O senador norte-americano Rick Scott disse de maneira mais franca, acusando a OMS de “ajudar a China comunista a encobrir uma pandemia global”. (Tedros, enquanto isso, alertou sobre os perigos de politizar o vírus .)

Até muito recentemente, a OMS era vista como uma arena relativamente neutra para a China ampliar seu poder. “A China gosta de encontrar maneiras dentro do sistema global para obter uma imagem líder e benevolente. A OMS era um lugar incontroverso para fazer isso ”, afirmou Rana Mitter, diretora do Centro China da Universidade de Oxford. Não mais. A extensão do encobrimento inicial ainda não está clara, mas não há dúvida de que, pelo menos no nível local, as autoridades chinesas sabiam sobre o surto de uma nova doença por semanas antes de ela ser relatada à OMS. Durante esse período, os médicos chineses foram impedidos de falar.

John MacKenzie, consultor do comitê de emergência da OMS, me disse que a organização estava “um pouco enganada” sobre o surto de Wuhan. Ele diz que, quando o governo alertou a OMS em 31 de dezembro, cientistas na China já haviam determinado, por meio do seqüenciamento do genoma, que o surto foi causado por coronavírus. No entanto, o governo não confirmou isso até 7 de janeiro e a sequência completa do genoma não foi compartilhada oficialmente até 12 de janeiro. “Isso é muito lento”, MacKenzie me disse. “Por pelo menos duas semanas, poderíamos estar produzindo muito mais kits e assim por diante para testes.” MacKenzie acrescentou que o número de casos declarados oficialmente pelos chineses na primeira semana – 59 na semana que terminou em 5 de janeiro – era “nem de longe quantos casos você esperaria”. (As estatísticas divulgadas pelo governo chinês continuam sendo questionadas, com algumasrelatórios sugerindo que eles podem ter subestimado seriamente o número de mortes por coronavírus.)Propaganda

Apesar das crescentes frustrações – em meados de janeiro, a China também recusou o pedido da OMS de enviar uma equipe de observadores científicos para a província de Hubei, o centro do surto – Tedros nunca chegou perto de fazer o que Brundtland fez e chamar a China. Em vez disso, em 28 de janeiro, ele teve uma reunião a portas fechadas com Xi Jinping em Pequim e, dois dias depois, elogiou os esforços chineses para conter a doença, declarando que a China está “estabelecendo um novo padrão para o controle de surtos”. Nesse mesmo dia, em 30 de janeiro, a OMS declarou um pheico e começou a emitir prescrições para países de todo o mundo. Em 8 de fevereiro, a China finalmente permitiu que observadores da OMS entrassem no país. Para os apoiadores de Tedros, isso era uma justificativa de sua estratégia de manter a China de lado. Para seus críticos, era muito pouco, muito tarde.

O diretor-geral da OMS, Adhanom Ghebreyesus, com o presidente chinês Xi Jinping em Pequim, em 28 de janeiro de 2020.

O diretor-geral da OMS, Adhanom Ghebreyesus, com o presidente chinês Xi Jinping em Pequim, em 28 de janeiro de 2020. Fotografia: Naohiko Hatta / AFP via Getty Images

Eleito diretor geral da OMS em julho de 2017, Tedros foi apoiado por um bloco de países africanos e asiáticos, incluindo a China, que tem considerável influência sobre esses membros. (Tedros é ele mesmo da Etiópia, onde atuou como ministro da Saúde e depois ministro das Relações Exteriores entre 2005 e 2016.) Foi uma eleição “realmente desagradável”, disse Davies, em que os poderes que moldam tradicionalmente a OMS, como os EUA , Reino Unido e Canadá, apoiaram um dos rivais de Tedros, o médico britânico David Nabarro. Durante a campanha, Tedros foi criticado por ter servido em um governo repressivo com um histórico ruim de direitos humanos, e um dos apoiadores de Nabarro chegou a acusar Tedros de encobrir uma epidemia de cólera durante seu tempo como ministro da Saúde. (Tedros negou aafirmam, descrevendo-a como uma “campanha de difamação de última hora”, enquanto Nabarro disse ao New York Times que nunca havia autorizado sua equipe a fazer essa acusação contra Tedros.) Em resposta, os apoiadores de Tedros fizeram “uma reação coletiva”, disse Davies , contra o Reino Unido e seus aliados, eventualmente vencendo. Tedros tornou-se o primeiro diretor geral de um país em desenvolvimento desde o Dr. Marcolino Gomes Candau, em 1953.Propaganda

Enquanto sua formação é política, Tedros não é franco ou confrontador como Brundtland. Na Etiópia, seu partido político, a Frente Popular de Libertação do Tigray (TPLF) era composta principalmente por ex-revolucionários, homens que “pareciam esculpidos em uma pedra”, disse Fantu Cheru, professor da Universidade Americana e ex-conselheiro do governo etíope. . Tedros era diferente – jovial e acessível, disse Cheru, e capaz de fazer conexões pessoais facilmente. “Ele não é muito ideológico, acredita que pode trabalhar com qualquer pessoa”, disse Mehari Taddele Maru, professora do Instituto Universitário Europeu em Florença, Itália. Cheru também vê Tedros como um pragmático. “Ele não está no bolso chinês. Os americanos em particular queriam destruir sua imagem. Tedros sabe como esse jogo funciona. Você precisa ter mais aliados do que inimigos,

“Não acho que Tedros tenha feito algo que os diretores-gerais anteriores não teriam feito”, disse Anthony Costello, diretor do Instituto de Saúde Global da UCL. “Ele precisava de um bom relacionamento com a China para entrar.” Até Lawrence Gostin, que foi um crítico proeminente de Tedros no passado, me disse que “seus elogios à China são compreensíveis. Ele está tentando convencer a China a cooperar. ” Ele observou, no entanto, que essa estratégia “arrisca a credibilidade da OMS como uma agência objetiva”.

Se a OMS achava que poderia sacrificar um pouco de sua credibilidade – ignorando os erros óbvios da China em dezembro e janeiro em troca de sua conformidade em fevereiro – e seguir em frente, estava enganado. A discussão sobre a influência da China está em andamento há semanas, até porque o governo de Taiwan alegou que a OMS havia ignorado seus próprios relatórios iniciais de transmissão de coronavírus de humano para humano como parte de uma história maior de apaziguamento da China – que bloqueou Taiwan de ingressar na OMS (e na ONU) por décadas.

Agora que Trump, buscando uma resposta para explicar por que os EUA agora têm mais casos de coronavírus do que qualquer outra nação, pousou na OMS e na China como seus bodes expiatórios preferidos, essas perguntas não desaparecerão. “Não acho que veremos o governo dos EUA cortando recursos”, disse Fidler. “Mas o que aconteceu com essa pandemia – com a OMS presa entre a rivalidade EUA / China – não é um bom presságio para a OMS daqui para frente.”


Embora o foco tenha sido o que aconteceu entre a China e a OMS em janeiro, em termos epidemiológicos, a crise avançou. O Covid-19 se espalhou mais rapidamente e mais longe nos EUA e na Europa, através das nações muito ricas que financiam e trabalham em grande parte a OMS. Antes do surto, a OMS lutava para que essas mesmas nações se preparassem para futuras pandemias. Agora a pandemia está aqui e eles estão no centro da crise, a OMS não conseguiu mantê-los seguindo seus conselhos.Propaganda

Richard Horton, do Lancet, disse que depois que a OMS declarou uma emergência de saúde pública, “os países, especialmente os ocidentais, não ouviram. Ou não procurou entender o que realmente estava acontecendo na China. ” Em 5 de fevereiro, a OMS pediu US $ 675 milhões para financiar sua resposta ao coronavírus até abril. Anthony Costello, da UCL, disse que quando se encontrou com Tedros em 4 de março, a OMS havia recebido apenas US $ 1,2 milhão. (A Tedros anunciou na semana passada que a meta de financiamento havia sido finalmente alcançada, na época em que o número de casos mundiais ultrapassava 1 milhão.)

Até a decisão de declarar uma pandemia em 13 de março – uma distinção amplamente retórica, já que chamar um Pheic já exige que os membros da OMS respondam – estava calculada para despertar seus estados membros. No Reino Unido, a Premier League ainda estava jogando e, na semana anterior, os EUA haviam disputado as eleições primárias. “Eles declararam uma pandemia porque os países não estavam aceitando o conselho”, disse Adam Kamradt-Scott, professor de saúde global da Universidade de Sydney.

A OMS destaca que a resposta ideal à crise é relativamente simples. Estados individuais devem limitar a exposição pública, especialmente rastreando e rastreando todos os casos conhecidos – uma estratégia que funcionou na Coréia do Sul e parece estar funcionando na Alemanha. Em nível internacional, os estados devem compartilhar informações e recursos científicos. Estes são os mantras aos quais Tedros se refere nos seus briefings: “Teste de teste” e “solidariedade solidariedade solidariedade”.

Mas os países ignoraram repetidamente os conselhos da OMS. No Reino Unido, a resposta tem sido irregular, oscilando entre as normas da OMS e suas próprias estratégias, como a agora desacreditada busca pela “imunidade ao rebanho”. Os EUA não recomendaram o fechamento de escolas ou evitar viagens até 16 de março. Na Suécia , os restaurantes ainda estão abertos.

Muitas nações ricas não apenas adotaram suas próprias estratégias nacionais de saúde pública, mas também se retiraram do mundo globalizado da diplomacia e do comércio que eles mesmos estabeleceram. No início deste ano, por exemplo, o NHS encomendou milhões de máscaras a uma empresa francesa chamada Valmy SAS. Mas no início de março, o governo francês requisitou todas as máscaras produzidas no país, para que nunca chegassem à Grã-Bretanha. Nesta semana, a Alemanha acusou os EUA de apreenderem um carregamento de máscaras com destino a Berlim de um porto na Tailândia; enquanto a Alemanha anteriormente enviava inspetores para a fábrica de uma empresa americana em Jüchen para garantir que suas máscaras médicas não fossem exportadas contra ordens do governo.’É um fio de navalha que estamos andando’: dentro da corrida para desenvolver uma vacina contra o coronavírusConsulte Mais informação

A OMS está lutando contra um colapso na cooperação internacional que está muito além de sua capacidade de controle. “Os governos recuaram para as políticas nacionais e esse problema é anterior à crise”, disse Clare Wenham, estudiosa da saúde. Os Estados estão se afastando das instituições internacionais há muito tempo. A OMS não conduziu a globalização da mesma maneira que a OMC ou o FMI, mas de uma forma que a administrou – prometendo silenciosamente enfrentar os surtos que surgem em um mundo industrializado e interconectado, e contando com as normas muitas vezes não ditas colaboração internacional subjacente.

Ironicamente, é mais necessário agora, em um momento em que a fé nos outros administradores e superintendentes da ordem global está em declínio – uma tendência que o Covid-19 parece estar apenas acelerando. “À medida que avança, você vê a OMS se tornando menos importante”, disse Wenham. “Ninguém está pensando em reduzir os números globais, apenas os deles. A OMS é uma força global, mas as pessoas não estão pensando globalmente. ”

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